La definizione più nota di Linee Guida è quella formulata dall’Institute of Medicine nel 1992 che le definisce come “raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche” (1).
Il termine linea guida è spesso usato in modo improprio o confuso con altri quale, protocollo, standard, procedura, percorso diagnostico terapeutico. Ognuno di questi termini ha invece un preciso significato: per “protocollo” si indica uno schema di comportamento predefinito nell’attività clinico diagnostica, descrivendo una rigida sequenza di comportamenti che debbono essere adottati per conseguire l’obiettivo dato. Il termine “standard” si riferisce a valori espressi da un indicatore con cui di definisce la frequenza di attività o di servizi resi o le performances dell’intervento individuato con l’utilizzo di una scala come misura di riferimento. La “procedura” è un insieme di azioni di carattere professionale finalizzate all’obiettivo prefissato ovvero una sequenza di azioni definite che descrivono singole fasi di processo per uniformare attività e comportamenti riducendo la discrezionalità del singolo. Il “percorso diagnostico o terapeutico” è la descrizione di interventi medici nella loro sequenza cronologica, messi in atto nell’ambito di una specifica patologia, per conseguire il massimo livello di qualità con i minori costi e ritardi nel contesto organizzativo nel quale si opera.
Le linee guida si caratterizzano innanzitutto per il processo sistematico di elaborazione dei dati presenti in letteratura. Questo è l’elemento che le contraddistinguono rispetto i protocolli, strumenti di maggiore rigidità, finalizzati alle azioni ritenute ottimali e quasi obbligate. Una linea guida deve sostanzialmente assistere al momento della decisione clinica ed essere di ausilio alla pratica professionale come risultato di un preciso percorso sistematico di analisi dei processi clinici (2) orientato alla definizione della “best practice”. Hanno alcune funzioni fondamentali:
- La prima è quella di educazione, formazione ed aggiornamento in quanto queste rappresentano una sintesi critica delle informazioni scientifiche disponibili. Il momento di elaborazione di una linea guida rappresenta un eccezionale momento formativo ed educativo per chi vi partecipa.
- La seconda è quella di creare le condizioni per rendere possibile il monitoraggio della pratica clinica individuando i comportamenti clinici più appropriati.
- Una terza funzione è la promozione del miglioramento continuo dell’attività assistenziale in quanto le linee guida sono fondamentali strumenti a base di una azione di governo clinico.
Altro elemento fondamentale è che, in connessione con la loro stesura, si possono individuare delle criticità clinico-organizzative, presupposto fondamentale alla realizzazione di un sistema orientato al miglioramento continuo della qualità dell’intervento sanitario.
Le linee guida orientano ad una attività clinica più omogenea riducendo la variabilità dei comportamenti e, per questo, sono intimamente collegate all’attività di audit clinico. Infatti gli indicatori “derivabili” dalle linee guida dovrebbero essere tra gli standard di riferimento per le attività di audit, poiché consentono un approccio non conflittuale e limitano l’autoreferenzialità dei giudizi.
Alla luce delle osservazioni precedenti si può meglio comprendere la definizione di linee guida intese come “ raccomandazioni elaborate a partire da una interpretazione multidisciplinare e condivisa delle informazioni scientifiche disponibili, per assistere medici e pazienti nelle decisioni che riguardano le modalità di assistenza appropriate in specifiche circostanze cliniche” come proposto da R. Grilli nel Piano Nazionale Linee Guida (3), o “ Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, coerenti con le conoscenze sul rapporto costo/beneficio degli interventi sanitari, per assistere medici e pazienti nella scelta delle modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche (4)“. È dunque indispensabile conoscere, anche se negli aspetti generali e concettuali di massima, cosa sono le linee guida, a cosa servono, le metodologie per la produzione e valutazione delle stesse in ambito locale, nazionale ed internazionale.
Ci sono tre momenti fondamentali nel percorso di produzione di una linea guida
- la interdisciplinarietà (che prevede la identificazione di un panel multidisciplinare di esperti con la presenza oltre che di figure mediche anche di figure infermieristiche e di associazioni di pazienti)
- la valutazione rigorosa e sistematica delle fonti attraverso una revisione sistematica della letteratura
- la esplicitazione dei livelli di prova. Nella stesura di una linea guida la forza delle evidenze utilizzate è l’elemento che garantisce la migliore qualità nei contenuti presenti
Ogni linea guida comunque non può e non deve essere acquisita come fondamentale e perfetta in maniera acritica. Infatti contestualmente al proliferare negli ultimi anni di una enorme quantità di linee guida, sono apparsi in letteratura strumenti appositamente pensati per valutarne la qualità
Tra quelli certamente più validi ed utilizzati c’è quello denominato AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in Europe): in sostanza, quando in un certo contesto si vuole adottare una precisa linea guida, occorrerebbe sottoporre la stessa alla valutazione, effettuata da più soggetti in maniera indipendente attraverso questo strumento che ne certifica la validità sulla base di multipli parametri. (la versione integrale di questo strumento è scaricabile nel sito della regione Emilia Romagna, Agenzia Sanitaria regionale nella traduzione italiana).
Da tutto ciò deriva un’ultima considerazione: la produzione di una linea guida è attività delicata, faticosa, complessa e spesso costosa. Richiede competenze diverse e tempi lunghi. È per questo che quando sia presente una linea guida di buona qualità è utile che i professionisti interessati si pongano come fine la traduzione a livello locale della stessa, piuttosto che tentare una nuova produzione. Passo utile e preliminare al tentativo di applicazione locale può essere quello dell’applicazione del sistema AGREE per certificarne ulteriormente la qualità.
Bibliografia
- Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: From Developement to Use. Washington DC; National Academic Press, 1992.
- Grilli R, Penna A, Liberati A Le linee guida: caratteristiche e requisiti generali in Migliorare la pratica clinica. Come produrre ed implementare linee guida Il Pensiero Scientifico Editore 1995, Roma pp. 21-32
- salute.gov.it
- Cartabellotta A, Potena C, Sole 24 Ore; Sanità e management 2001; Aprile: 35-41